Después del accidente, el paciente choca con una factura de $ 700,000 por una cirugía de columna


La vida de Mark Gottlieb cambió en un instante cuando otro conductor chocó contra su automóvil, dañando cuatro vértebras en la parte superior de la columna y rompiendo seis dientes.

En los meses posteriores al accidente de enero de 2019, a Gottlieb le coronaron los dientes y, para el dolor de cuello debilitante, probó inyecciones, atención quiropráctica y fisioterapia. Todos los tratamientos estaban cubiertos por su seguro de automóvil.

La ley de Nueva Jersey, como en otros 12 estados, requiere que los conductores compren cobertura de protección contra lesiones personales, o PIP, para pagar los gastos médicos. Gottlieb tenía el máximo: 250.000 dólares.

Desafortunadamente, el dolor de Gottlieb persistió. “Nada funcionaba. La única otra cosa era la cirugía”, dijo.

Aunque quería que su operación se realizara cerca de su casa, dijo Gottlieb, los miembros del personal de la clínica Bergen Pain Management, donde estaba recibiendo atención, insistieron en que fuera al Hudson Regional Hospital en Secaucus. El 3 de abril de 2020, Gottlieb se sometió a un tipo complejo de cirugía de fusión en los discos herniados de la columna cervical. Se fue a casa el mismo día.

Su dolor mejoró un poco. Luego llegaron las facturas.

El paciente: Mark Gottlieb, de 59 años, consultor de marketing en Little Ferry, Nueva Jersey, cubrió $ 250,000 en costos médicos con su seguro de automóvil Geico. También tiene una póliza de seguro médico de Aetna, que es secundaria.

Servicio médico: Discectomía y fusión cervical anterior, un tipo de cirugía del cuello para reemplazar discos dañados con injertos óseos o implantes para estabilizar la columna.

Proveedor de servicio: Hudson Regional Hospital, una instalación independiente con fines de lucro en Secaucus, Nueva Jersey, y Bergen Pain Management en Paramus, Nueva Jersey.

Cuenta total: En conjunto, el hospital y el cirujano facturaron a Gottlieb más de 700.000 dólares. El hospital facturó $ 445,995 por la cirugía, una cantidad que Geico redujo a $ 103,778. Bergen Pain Management facturó $ 264,444 adicionales para el cirujano principal. Según una revisión, Geico redujo eso a $ 141,548. Pagó $ 52,365 por eso antes de que se agotara la cobertura médica de Gottlieb en su póliza de automóvil. Luego, dependía de su aseguradora de salud o de Gottlieb ocuparse del resto.

Lo que da: Cuando las lesiones son el resultado de accidentes automovilísticos, el seguro de automóvil es el principal responsable de negociar y pagar la parte del seguro de las facturas médicas. Eso crea una gran cantidad de minas terrestres financieras para los pacientes.

Gottlieb los golpeó a todos.

Con los altos cargos comunes en los EE. UU. Por tratamiento, las víctimas de accidentes pueden agotar fácilmente los límites de la póliza de incluso una cobertura generosa por lesiones personales, dejando a algunas vulnerables a facturas enormes.

Aunque es raro escuchar a las aseguradoras de automóviles quejarse de que le pagaron demasiado a un hospital o médico, las aseguradoras de automóviles “suelen pagar más por algunos de los mismos servicios” que las aseguradoras de salud, dijo Robert Passmore, vicepresidente de la Asociación Estadounidense de Seguros de Propiedad, un grupo comercial.

Esto se debe en parte a que las aseguradoras de automóviles generalmente no tienen redes amplias de proveedores médicos que hayan acordado negociar descuentos sobre los cargos facturados, al igual que las aseguradoras de salud. Por lo tanto, los pacientes terminan “fuera de la red”, sujeto al precio de lista que cobre el proveedor.

Gottlieb dijo que consultó con Geico antes de su cirugía, pero le dijeron que no tenía información sobre las redes. Con alrededor de $ 190,000 restantes en su fondo PIP en ese momento, no estaba demasiado preocupado. Dijo que los esfuerzos para obtener estimaciones de costos no tuvieron éxito.

En lugar de las tarifas de la red, las aseguradoras de automóviles generalmente utilizan otros cálculos de pago. Algunos estados establecen pagos específicos en listas de tarifas. Pero no se enumeran todos los códigos de facturación médica y, en esos casos, a veces pagan las facturas del proveedor.

En este caso, eso fue mucho: los cargos del cirujano y el hospital de Gottlieb, incluso después de haber sido reducidos por Geico, eran aproximadamente ocho veces más altos de lo que Medicare habría pagado.

Si bien Geico generalmente paga las tarifas establecidas por el estado (que son dramáticamente más bajas de lo que se cobró), la factura de Gottlieb incluía un montón de códigos de facturación que no estaban en el programa estatal. Para la mayoría, la aseguradora pagó exactamente lo que se cobró. Por ejemplo, Geico permitió el precio total de $ 65,125 cobrado por el cirujano por la extracción de un disco dañado y pagó al hospital $ 39,195 por nueve tornillos quirúrgicos.

En septiembre, con las facturas de sus diversos proveedores aún llegando, el fondo PIP de Gottlieb se agotó después de que se pagaron los $ 52,365 restantes a Bergen Pain Management, menos de los $ 141,548 que Geico había recomendado como reembolso para el cirujano.

El seguro paga las facturas a medida que se envían, que a menudo no está en el orden en que se realizó el tratamiento.

“Parece que Bergen Pain Management todavía tiene derecho al saldo de $ 89,183 de la facturación de su procedimiento”, escribió Geico en una carta de septiembre a Gottlieb, que agregó que podría enviar ese saldo a su aseguradora de salud o pagarlo él mismo.

Cuando presentó la factura del cirujano a Aetna, descubrió que ni el médico ni el hospital estaban en su red de seguros. No se había verificado antes de la operación, ya que nunca soñó que la cirugía ambulatoria agotaría la póliza del automóvil.

Eso significa que Aetna no tenía una tarifa negociada con sus proveedores, lo que podría haber reducido drásticamente los cargos.

En cambio, Aetna dijo que permitiría un pago fuera de la red de $ 4,051 para el cirujano, según un correo electrónico enviado el 28 de enero a Gottlieb. En una declaración escrita a KHN, el portavoz de Aetna, Ethan Slavin, dijo que la cantidad se basaba en los términos de la política de Gottlieb, que establece los pagos de los médicos aproximadamente un 10% por encima de las tarifas de Medicare para la atención fuera de la red.

Debido a que aún no había alcanzado su deducible anual fuera de la red, el propio Gottlieb tendría que pagar los $ 4.051. Retiró su solicitud de que Aetna pagara. Debido a que los cirujanos fuera de la red con frecuencia persiguen a los pacientes para pagar el saldo de dichas facturas, Gottlieb está esperando a ver si Bergen Pain Management, que ya recibió $ 52,365 por la cirugía, lo perseguirá por más.

Ni la clínica de Bergen ni el cirujano lo han enviado a cobros ni demandado por el monto. Ninguno respondió a varios correos electrónicos y llamadas telefónicas realizadas por KHN en busca de comentarios.

En una declaración escrita, el portavoz regional de Hudson, Ron Simoncini, dijo que el hospital “cobraba la tarifa exigida por el estado” cuando correspondía, y donde no existía tal mandato, “los cargos eran razonables”. No busca un pago adicional.

Citando la privacidad de los titulares de pólizas, Geico se negó a responder las preguntas de KHN, incluida la forma en que determina lo que pagará.

¿Pagó demasiado la aseguradora de automóviles?

Geico había establecido un reembolso permitido de $ 141,548 como honorarios del cirujano.

“Esa es una tarifa de cirujano escandalosamente alta por este tipo de cirugía”, dijo el Dr. Eeric Truumees, profesor de la Escuela de Medicina Dell de la Universidad de Texas-Austin.

“Hago una gran cantidad de cirugías complejas de la columna cervical y nunca tuve una tarifa tan alta, incluso para una cirugía compleja que toma 10 horas”, dijo Truumees, presidente de la North American Spine Society. No tenía conocimiento directo del caso de Gottlieb.

En total, Geico recomendó y pagó en parte $ 245,326 al hospital y al cirujano por el procedimiento.

En contraste, Medicare habría pagado alrededor de $ 29,500 por todo el procedimiento, de los cuales alrededor de $ 1,800 fueron para el cirujano y el resto para el hospital, según investigadores de Rand Corp. que analizaron las facturas de Gottlieb a pedido de KHN y NPR.

La factura del cirujano también era alta en comparación con lo que generalmente paga el seguro privado, según Barry Silver de Healthcare Horizons Consulting Group en Knoxville, Tennessee. Silver comparó las facturas de Gottlieb con cientos de reclamos similares de dos compañías que administran el seguro médico basado en el empleador en todo el país. El total que Geico pagó al hospital estuvo en línea con lo que pagaron los empleadores y en realidad fue menos que las dos tarifas más altas que se ven en sus datos. Pero el cargo más alto permitido en la base de datos de Silver por los honorarios del cirujano fue de $ 87,549, mucho menos de los $ 141,458 recomendados por Geico.

Resolución: Gottlieb no sabe si Bergen Pain Management buscará los $ 89,000 restantes para su factura.

Anteriormente, Gottlieb demandó al conductor que causó el accidente y ganó un acuerdo judicial sustancial por “dolor y sufrimiento”. Quiere conservarlo para futuras necesidades médicas.

Ha presentado numerosas quejas sobre sus proyectos de ley ante reguladores estatales, legisladores y sus aseguradoras. Aetna envió la factura de su cirujano a su Unidad de Investigaciones Especiales interna luego de su queja.

Pero, “basándonos en nuestra investigación, determinamos que no había más necesidad de acción”, dijo el portavoz Slavin.

La comida para llevar: La mayoría de las personas desconocen que el seguro de automóvil se activa primero después de un accidente y que funciona de manera muy diferente al seguro de salud, por lo que debe prestar atención a cómo se coordinan las pólizas.

Eso es especialmente cierto si el accidente requiere un tratamiento mayor.

Si tiene una cantidad baja de cobertura de lesiones personales en su póliza de automóvil, sus facturas médicas pueden pasar a su póliza de salud. Por lo tanto, cuando se inscribe para un tratamiento que no es de emergencia, especialmente si es extenso, como una cirugía, es importante asegurarse de que los proveedores estén en la red de su aseguradora de salud.

Algunas aseguradoras de automóviles tienen redes. Pregunte si el suyo lo hace.

Trate de obtener estimaciones de costos por escrito para la atención que no sea de emergencia y compárelo con lo que le queda en la cobertura de su póliza de automóvil.

“Si es más de lo que le queda, puede ser posible negociar con el hospital o el médico para reducir sus cargos”, dijo Silver de Healthcare Horizons.

Bill of the Month es una investigación colaborativa realizada por KHN y NPR que disecciona y explica las facturas médicas. ¿Tiene alguna factura médica interesante que quiera compartir con nosotros? Cuéntanoslo!

Noticias de Kaiser HealthEste artículo fue reimpreso de khn.org con permiso de la Fundación de la Familia Henry J. Kaiser. Kaiser Health News, un servicio de noticias editorialmente independiente, es un programa de Kaiser Family Foundation, una organización de investigación de políticas de atención médica no partidista no afiliada a Kaiser Permanente.

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