Los retrasos en el diagnóstico de la tuberculosis a menudo superan las recomendaciones de la OMS, muestra un estudio



La tuberculosis sigue siendo una enfermedad rara en los Estados Unidos, pero cuando ocurre, las demoras en el diagnóstico a menudo exceden las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, según un nuevo informe de investigadores de la Escuela de Medicina de Harvard publicado el 22 de marzo en los Enfermedades Infecciosas Lancet.

La demora típica, o mediana, en el diagnóstico de un caso activo de TB fue de 24 días, según el estudio, con la mayoría de demoras entre 10 y 45 días. Sin embargo, algunas demoras fueron mucho más largas, hasta 250 días en ciertos casos.

A diferencia de la tuberculosis latente, en la que la persona que porta la bacteria de la tuberculosis no presenta síntomas y no puede infectar a otros, las personas con tuberculosis activa tienen síntomas y pueden transmitir la infección a otras personas.

El nuevo análisis reveló que los diagnósticos tardíos estaban relacionados con una mayor probabilidad de que la infección se transmita a los miembros del hogar. También encontró un vínculo preocupante entre los retrasos en el diagnóstico y el riesgo de progresión de la enfermedad.

Para minimizar las complicaciones de la tuberculosis y prevenir la transmisión de la infección, la OMS insta a iniciar un diagnóstico y un tratamiento oportuno para todos los pacientes que presenten síntomas que sugieran una infección activa por tuberculosis durante dos semanas o más.

Las demoras que encontramos serían preocupantes bajo cualquier circunstancia, pero son inaceptables en un sistema de atención médica con recursos suficientes como los Estados Unidos.. “

Maha Farhat, investigador principal del estudio y profesor asistente de informática biomédica en el Instituto Blavatnik de la Facultad de Medicina de Harvard

Farhat es médico de medicina pulmonar en el Hospital General de Massachusetts.

Si bien el nuevo estudio no fue diseñado para desentrañar las razones detrás de las demoras en el diagnóstico, los investigadores dicen que uno de los factores más probables es la falta de conciencia entre los médicos, posiblemente debido a la rareza de la tuberculosis en los Estados Unidos. La presentación clásica de la TB incluye tos con sangre, fiebre y sudores nocturnos, pero la TB también puede presentarse con una variedad de síntomas que no se ajustan a esta tríada del libro de texto y pueden confundir a los médicos, lo que dificulta el diagnóstico rápido.

De hecho, el análisis sugiere que algunos de los retrasos podrían evitarse, o al menos minimizarse, lo que subraya la importancia de aumentar la conciencia de los médicos. Por ejemplo, el uso de imágenes de tórax y pruebas de diagnóstico molecular presagiaba un tiempo más corto para el diagnóstico y el tratamiento, al igual que recibir atención de un especialista en enfermedades infecciosas o en medicina pulmonar.

“Nuestros hallazgos apuntan a la importancia clave de la educación continua de los proveedores. Encontramos varios factores asociados con retrasos y diagnósticos más rápidos”, dijo Farhat. “Esto nos dice que los retrasos son modificables y prevenibles”.

Los investigadores subrayan que, si bien la tuberculosis sigue siendo poco común en los Estados Unidos, es una de las 10 principales causas de muerte en todo el mundo. De manera preocupante, señalan, las tendencias recientes muestran que, si bien el número de infecciones activas de tuberculosis en los Estados Unidos ha estado disminuyendo, el ritmo de la disminución se está desacelerando y que las tasas de mortalidad por tuberculosis en este país no han seguido de manera constante una disminución similar. Esta observación insinúa que las lagunas en la capacidad de diagnosticar la enfermedad en una etapa temprana y tratarla con prontitud pueden contribuir de manera importante, dijo Farhat.

Para su análisis, Farhat y sus colegas utilizaron datos derivados de las reclamaciones de seguro médico de casi 19 millones de personas con seguro privado, capturando las visitas al médico durante un período de nueve años, de 2008 a 2016, con un seguimiento de caso típico de siete años.

De los 18,9 millones de registros de la base de datos, los investigadores identificaron a 3.389 personas cuyos registros tenían códigos de diagnóstico que sugerían tuberculosis. De ellos, 738 personas terminaron recibiendo un diagnóstico eventual de TB activa.

Para medir los retrasos, los investigadores midieron el tiempo transcurrido entre la primera visita documentada por síntomas relacionados con la tuberculosis y el inicio del tratamiento para la tuberculosis. La mediana, o más típica, demora en el diagnóstico de TB fue de 24 días, con un rango de 10 a 45 días después de la visita inicial por síntomas que sugirieran la enfermedad. Sin embargo, algunos casos tardaron mucho más en diagnosticarse; en algunos casos, más de 240 días.

De los 738 pacientes con TB activa, 65 (casi el 9 por ciento) desarrollaron complicaciones respiratorias, y aquellos con diagnósticos tardíos tenían más probabilidades de experimentar complicaciones. La mediana de retraso en el diagnóstico entre los pacientes que desarrollaron una o más complicaciones fue de alrededor de 32 días después de la primera presentación en el consultorio del médico. En comparación, aquellos que no experimentaron complicaciones fueron diagnosticados y tratados típicamente dentro de los 23 días. Las complicaciones más comunes incluyeron daño pulmonar irreversible, pulmones colapsados, infecciones pulmonares por hongos y escupir sangre, un síntoma que presagia una inflamación y lesión grave de las vías respiratorias.

Para determinar el riesgo de infectar a otros, los investigadores analizaron la tasa de infección entre los miembros del hogar de 456 pacientes con TB activa que tenían uno o más dependientes cubiertos por el mismo seguro. De ellos, 177 pacientes tenían otro miembro del hogar con tuberculosis latente. De los 1.026 miembros del hogar que convivían con una persona con TB activa, más de una cuarta parte (286) se infectaron. Un análisis más detallado mostró que cada semana adicional de retraso en el diagnóstico aumentaba el riesgo de transmitir la infección en un 20 por ciento.

Dos categorías de pacientes parecían tener mayor riesgo de retrasos en el diagnóstico: las personas mayores y las personas con inmunidad suprimida. El estudio no examinó las razones detrás de este riesgo elevado, pero los investigadores dijeron que puede deberse a que las personas mayores tienden a tener una presentación de síntomas más variable y atípica o porque los médicos tienden a atribuir sus síntomas a otras enfermedades pulmonares comunes en este grupo. como la EPOC o la neumonía, por ejemplo.

Los diagnósticos tardíos entre individuos inmunosuprimidos pueden deberse a síntomas variables y atípicos o pueden provenir de la susceptibilidad a infecciones con muchos otros organismos, lo que puede reducir la cantidad de células de TB presentes en una muestra de prueba y hacer que la confirmación de la TB en el laboratorio sea más difícil. Las personas que presentaban tres o más síntomas tenían más probabilidades de ser diagnosticadas con mayor rapidez que aquellas que presentaban menos síntomas; probablemente porque la presencia de más síntomas levantó sospechas entre los médicos.

El uso de radiografías de tórax o tomografías computarizadas para obtener imágenes de los pulmones, el uso de una prueba de TB molecular llamada ácido nucleico amplificación y recibir atención de un especialista en tuberculosis, todos diagnósticos acelerados. La conclusión para los médicos, dijo Farhat, es equivocarse por el lado de las pruebas excesivas: el riesgo de pasar por alto la tuberculosis supera con creces las posibles desventajas de solicitar una prueba molecular bastante económica o una radiografía para descartar la enfermedad de la tuberculosis.

“Si tiene un paciente con tos, fiebre, dificultad para respirar, especialmente si nació en el extranjero o es una persona mayor, entonces debe solicitar una radiografía de tórax temprano y, si se observan anomalías, una amplificación de ácido nucleico de TB prueba “, dijo. “Sí, estos son síntomas inespecíficos, pero la clave es pensar en la tuberculosis como una posibilidad y recordar que todavía está presente en los Estados Unidos”.

Un hallazgo tranquilizador fue que un diagnóstico de tuberculosis fue seguido de inmediato por el inicio del tratamiento, por lo general dentro de los tres días. Los investigadores advierten que sus hallazgos pueden no captar la magnitud completa de las demoras porque su análisis se basó en un conjunto predefinido de variables contenidas en los registros de reclamos médicos, que pueden haber dejado de lado presentaciones de enfermedades menos comunes, como casos en los que la tuberculosis se desarrolla fuera de la región. pulmones y afecta el sistema nervioso.

El diseño del estudio tampoco permitió a los investigadores rastrear la transmisión fuera del hogar de un paciente, lo que probablemente subestima el riesgo de transmisión a otros, como los trabajadores de la salud, por ejemplo. Otra limitación, dijeron los investigadores, se debió a la naturaleza anónima de los datos, que no les permitió captar diferencias importantes por raza y etnia, que pueden estar vinculadas a retrasos en el diagnóstico y el tratamiento, o al país de nacimiento, lo que confiere diferente riesgo de tuberculosis.

No obstante, el enfoque apunta a la gran utilidad de los datos de reclamos médicos para rastrear patrones de diagnóstico, pruebas y tratamiento de enfermedades, dijo Farhat.

“Esta es la ventaja del big data”, dijo Farhat. “Interrogados de la manera correcta, estos registros pueden brindarnos una gran cantidad de información sobre las tendencias de la atención clínica, sin la necesidad de movilizar recursos adicionales para la recopilación de datos”.

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