¿Son innecesariamente altos los regímenes de antibióticos para los pacientes críticos con COVID-19 con sobreinfección bacteriana?


Especialmente entre los ancianos, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas de muerte. La actual pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se ha centrado en múltiples prácticas de tratamiento comunes para los pacientes hospitalizados con COVID-19, incluida la terapia antibiótica empírica para la sospecha de sobreinfección bacteriana. Sin embargo, un nuevo estudio realizado por investigadores de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad de Northwestern, EE. UU., Muestra que esto puede estar promoviendo una incidencia innecesariamente alta de uso de antibióticos. Los hallazgos del equipo están disponibles en la medRxiv* servidor de preimpresión.

Estudio: Neumonía por superinfección bacteriana en insuficiencia respiratoria por SARS-CoV-2.  Haber de imagen: Jezper / Shutterstock

Pautas empíricas existentes

Los estudios de autopsia han demostrado que neumonía viral a menudo causa la muerte debido en parte a una neumonía bacteriana secundaria. Al mismo tiempo, no existen biomarcadores capaces de identificar con precisión la superinfección bacteriana en pacientes con NAC grave. La mayoría de los estudios de autopsias anteriores incluyen principalmente a pacientes con NAC bacteriana, y la mayoría tenía pacientes con enfermedad grave o tardía. Esto ha llevado a la evolución de guías, como por ejemplo, la de la American Thoracic Society (ATS) / Infectious Diseases Society of America (IDSA), para CAP, que recomendaban el uso de antibióticos empíricos incluso cuando se sabe que el paciente tiene enfermedades virales. neumonía. A pesar de la evidencia débil para esta recomendación, muchos paneles de expertos han aconsejado que los pacientes con neumonía grave por COVID-19 reciban antibióticos empíricos. Actualmente, más de nueve de cada diez pacientes con neumonía por COVID-19 reciben antibióticos.

Los malos resultados con el intento de cultivo de bacterias de pacientes que tienen neumonía viral grave han dificultado la evaluación del valor de la terapia con antibióticos en esta afección. Ahora, el diagnóstico molecular ha facilitado la detección de patógenos respiratorios, lo que ha permitido suspender los antibióticos en los pacientes que reciben tratamiento por NAC grave, incluso en aquellos con ventilación mecánica.

BALF ofrece mejores resultados

Las muestras para tales pruebas deben recolectarse del líquido de lavado broncoalveolar (BALF), en lugar de hisopo nasofaríngeo o aspiración endotraqueal, para mejores resultados. Sin embargo, no se sabe que este procedimiento sea seguro en pacientes con COVID-19 y, por lo tanto, tiene un uso limitado. Esto significa que se desconoce la prevalencia real de la sobreinfección bacteriana en pacientes con neumonía por COVID-19, así como el desarrollo de neumonía asociada al ventilador (NAV) en estos pacientes.

Los investigadores utilizaron BALF en pacientes que fueron intubados por insuficiencia respiratoria como resultado de la neumonía COVID-19. Los datos se tomaron de una cohorte de 196 pacientes tratados durante la primera ola de COVID-19, del 1 de marzo al 30 de junio de 2020. Algunos de estos pacientes (28%) eran de otro hospital y tenían más probabilidades de recibir membrana extracorpórea oxigenación (ECMO), tener una mayor mortalidad y estar en ventilación mecánica por un período más corto.

Patógenos similares a CAP

Aproximadamente al 75% de los pacientes se les tomó una muestra de BALF dentro de las 48 horas posteriores a la intubación, aunque esto fue menos probable en los pacientes transferidos desde el exterior, especialmente porque la mayoría de estos últimos permanecieron con ventilación mecánica menos de dos días. Aproximadamente el 28% de este grupo permaneció en el hospital durante más de 48 horas, y aproximadamente uno de cada cinco tuvo una sobreinfección bacteriana. Por lo tanto, esto llevó a una definición de sospecha de neumonía adquirida en el hospital (HAP).

Los patógenos causantes fueron los que se encuentran típicamente en la NAC, incluidos Estreptococo especies y susceptibles a la meticilina S. aureus (MSSA). De hecho, estas dos especies constituyeron casi el 80% de los casos. Tres pacientes mostraron la presencia de bacterias resistentes a los antibióticos CAP estándar, dos de ellos resistentes a múltiples fármacos S. aureus (MRSA). Es decir, requirieron tratamiento con antibiótico carbapenémico, para bacterias Gram-negativas, o vancomicina o linezolid para S. aureus.

No existía un parámetro clínico capaz de diferenciar a los pacientes con o sin sobreinfección bacteriana. Sin embargo, en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2, la composición de BALF difería significativamente de la causada por otros patógenos respiratorios. No obstante, no se observó un patrón discriminatorio característico en los pacientes con SRAS-CoV-2 con sobreinfección.

Uso medio de antibióticos

Los investigadores también evaluaron la terapia antibacteriana utilizando puntuaciones de tratamiento antibiótico estrecho (NAT), en función de si recibieron el tratamiento estándar con ceftriaxona-azitromicina en combinación, o solo uno de los medicamentos, o ninguno, o más de estos dos medicamentos. Las puntuaciones medias diarias de NAT variaron de -1 en los primeros siete días, lo que corresponde al uso de un solo fármaco. En aquellos con un BALF positivo y negativo, las puntuaciones medias fueron -1 y -1,5, respectivamente. Hubo una diferencia media en las puntuaciones de NAT entre estos dos grupos, de -1.

Incidencia NAV

En el grupo, 162 pacientes fueron intubados durante más de 48 horas, y se tomaron 246 muestras repetidas de BALF después de este período, excluyendo así solo una décima parte de estos pacientes del muestreo múltiple de BALF. La mayoría de estos últimos pasaron menos tiempo en ventilación, con una mediana de 5 días, en comparación con el resto, que tuvieron una duración mediana de 14 días.

Los investigadores encontraron que 72 de estos pacientes tenían un diagnóstico de NAV, lo que representa más del 44% del grupo. El incidente más temprano ocurrió aproximadamente 11 días después de la intubación, y entre estos pacientes, un quinto tuvo otro incidente de NAV a los 10 días del primero. Tres pacientes tuvieron una tercera NAV. En 30 muestras de BAL, se encontró que la VAP se debía a las mismas bacterias que la VAP anterior. La incidencia de NAV repetidas tendió a ser mayor en aquellos que tenían sobreinfecciones tempranas o infecciones por MDR. Las infecciones por MDR ocurrieron en una quinta parte de las NAV iniciales, y ~ 78% fue causada por una sola bacteria.

Resultados de BAL para sospecha de NAV (a) y patógenos detectados en BAL positivos (b).  Las barras sólidas son patógenos detectados en episodios monomicrobianos, mientras que los sombreados son presencia en neumonías polimicrobianas.

Resultados de BAL para sospecha de NAV. (a) y patógenos detectados en BAL positivos (b). Las barras sólidas son patógenos detectados en episodios monomicrobianos, mientras que los sombreados son presencia en neumonías polimicrobianas.

En general, hubo alrededor de 45 NAV por 1000 días de ventilación mecánica, lo que muestra una tendencia lineal con el número de días hasta que quedaron muy pocos pacientes con el ventilador.

Resultados

En general, alrededor de una quinta parte de los pacientes hospitalizados murieron, y las probabilidades eran casi tres veces mayores entre los transferidos desde fuera. La presencia de sobreinfección bacteriana inicial se asoció con una ventilación más prolongada y la necesidad de traqueotomía y asistencia respiratoria crónica, que con una mayor mortalidad.

¿Cuáles son las implicaciones?

Los hallazgos de que solo una quinta parte de los pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 tenían sobreinfección bacteriana indican que las pautas empíricas actuales sobre antibióticos llevarían a un uso excesivo de antibióticos en este grupo de pacientes. El uso de análisis BALF más sensibles y precisos permitió que se usaran menos antibióticos y más enfocados, lo cual es importante ya que la mayoría de los VAP (ciertamente frecuentes) no se debieron a bacterias MDR.

A pesar de la alta prevalencia de HAP en esta cohorte, la mayoría de los aislamientos eran de los que se encuentran típicamente en CAP, especialmente Estreptococo especies y MSSA, incluso en NAV temprana detectada a los 3-7 días después de la intubación. Tomado junto con el hallazgo anterior, parece que “la mayoría de los pacientes intubados con neumonía por SARS-CoV-2 no requieren antibióticos y los que lo hacen, a menudo pueden tratarse con terapia de espectro estrecho”.

Nuevamente, esto puede responder a la pregunta de por qué la administración temprana de antibióticos no reduce significativamente la tasa de muerte en la neumonía COVID-19. Los investigadores comentan sobre su práctica de suspender los antibióticos después de un resultado BALF negativo: “Cualquier beneficio clínico de una mayor precisión diagnóstica de BAL depende de la confianza clínica en los resultados suficiente para no iniciar, restringir o suspender la terapia antibiótica empírica; ignorar los resultados (continuar el manejo empírico de antibióticos) no resultará en beneficio “. El seguimiento de estos resultados puede prevenir el uso excesivo de antibióticos en estos pacientes.

*Noticia importante

medRxiv publica informes científicos preliminares que no son revisados ​​por pares y, por lo tanto, no deben considerarse concluyentes, guiar la práctica clínica / comportamiento relacionado con la salud o tratarse como información establecida.

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