Sueño olímpico frustrado después de un accidente de bicicleta y una factura médica de pesadilla de más de $ 200k

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Fue una carrera en Pensilvania que podría haber enviado al ciclista Phil Gaimon a los Juegos Olímpicos de Tokio; en cambio, un accidente grave llevó al californiano a dos hospitales de la costa este.

Gaimon sabe que los accidentes son, desafortunadamente, parte del deporte. Se había retirado del ciclismo de ruta competitivo tres años antes, pero en la primavera de 2019 recibió una llamada de reclutamiento de un entrenador del equipo de atletismo de USA Cycling.

El entrenador necesitaba velocidad para un evento de cuatro hombres. En ese momento, Gaimon se estaba haciendo un nombre y dinero por las carreras de montaña, y estaba estableciendo récords.

“Fue un sueño hecho realidad”, dijo Gaimon, de 35 años. “Una oportunidad de una segunda carrera en las carreras”.

Pero sus sueños olímpicos fueron efímeros. en un pique con un grupo de ciclistas en la pista del velódromo en el este de Pensilvania, Gaimon voló sobre el manillar después de chocar con un compañero de carreras. Gaimon golpeó el suelo con fuerza. El resultado: una clavícula fracturada, cinco costillas rotas, un pulmón parcialmente colapsado y una escápula rota, sus peores lesiones en los 10 años que había corrido en equipos profesionales de ruta en Estados Unidos y Europa.

Una ambulancia lo llevó al Lehigh Valley Hospital en Allentown, Pensilvania, que es parte del sistema de salud que patrocinado el evento ciclista. Los médicos de urgencias ingresaron al deportista y lo operaron en la clavícula. También necesitaba cirugía en la escápula, que dijo que se sentía “como un taco colapsado”. Pero esa cirugía se llevaría a cabo días después, después de que le dieran el alta del hospital de Pensilvania y un amigo lo ayudara a encontrar un cirujano en Nueva York.

Hizo una crónica de toda la terrible experiencia en sus canales de redes sociales, y pronto se estaba recuperando, dolorosa pero con éxito, en casa. Y luego llegaron las facturas.

El paciente: Phil Gaimon, 35, ex ciclista profesional, YouTuber y bloguero que obtiene la mayor parte de sus ingresos a través de patrocinios. Pagó alrededor de $ 500 al mes por su póliza de seguro con Health Net a través de Covered California, el intercambio de seguros de salud del estado. También tenía una póliza de seguro de salud secundaria con USA Cycling.

Facturas totales: $ 151,804 desde Red de salud de Lehigh Valleyy $ 49,526 del Hospital de Cirugía Especial. Tenía facturas adicionales de varios médicos. Health Net ha pagado aproximadamente $ 27,000 a Lehigh Valley, según Gaimon. Su seguro secundario, USA Cycling, pagó $ 25,000 al Hospital de Cirugía Especial y a su cirujano allí.

Proveedores de servicio: Lehigh Valley Hospital-Cedar Crest en Allentown, Pennsylvania, que forma parte de la red sin fines de lucro Lehigh Valley Health Network. El Hospital for Special Surgery, un centro médico académico, en Manhattan.

Procedimiento médico: Cirugía por fractura de clavícula en Lehigh Valley Hospital y cirugía por fractura de escápula en Hospital for Special Surgery.

Lo que da: Gaimon chocó con tres peligros del sistema de salud en este accidente físico y financiero doloroso: una emergencia fuera del estado, atención fuera de la red y precios bañados en oro de los dos hospitales que lo trataron. Gaimon dijo que podía vender su casa y pagar estas facturas, “pero no debería tener que hacerlo. Tengo un seguro”.

Su situación es un escenario al que se han enfrentado muchos pacientes cuando necesitan atención de emergencia fuera de la red de su proveedor. Se conoce en la jerga médica como “facturación de saldos”. Los hospitales y las compañías de seguros sin contratos mutuos a menudo no se ponen de acuerdo sobre el precio de los servicios y el paciente debe pagar la diferencia.

Mientras que al menos 33 estados han promulgado leyes destinadas a proteger a los consumidores de la facturación del saldo, muchas no se aplican a pacientes fuera del estado, dijo Maanasa Kona, profesor asistente de investigación en el Centro de Reformas del Seguro Médico de la Universidad de Georgetown.

Por ejemplo, en el estado natal de Gaimon, California, la ley estatal protege a los afiliados de planes de salud con licencia estatal de la facturación del saldo, pero su autoridad se limita a los médicos y hospitales de California.

“Estas leyes estatales dependen de que el estado tenga jurisdicción sobre los proveedores involucrados”, dijo Kona. “Entonces, nada impedirá que los proveedores fuera del estado envíen facturas y acosen al paciente. Es una brecha importante”.

En el caso de Gaimon, la validez de los cargos hospitalarios también era cuestionable. Lehigh Valley Health Network es conocida por sus grandes márgenes en la atención de pacientes fuera de la red, dijo el Dr. Merrit Quarum, director ejecutivo de WellRithms, que examina las facturas médicas de los empleadores autofinanciados y otros clientes en todo el país. “No hay rima o razón en cuanto a cómo están cobrando en comparación con sus costos”, dijo Quarum.

WellRithms revisó las facturas de Gaimon en detalle a pedido de KHN y determinó que un reembolso razonable por la atención que recibió habría sido de $ 21,000. Eso es $ 6,000 menos de lo que Health Net ya había pagado.

En un correo electrónico enviado a KHN, Brian Downs, vocero de Lehigh Valley Health Network, calificó los cálculos de WellRithms como “defectuosos” y dijo que no es apropiado usar tarifas basadas en Medicare para determinar los costos médicos porque “no reflejan el costo real incurrido por un proveedor en la prestación de cualquier servicio médico específico “. Sin embargo, WellRithms no utilizó las tarifas de Medicare. Buscó las cantidades que Lehigh le dijo a Medicare que le cuesta al sistema de salud realizar una amplia gama de servicios.

Una razón citada por WellRithms para la alta factura de Gaimon: Lehigh Valley Hospital le cobró $ 25,915 por una noche en la unidad de cuidados intensivos y $ 29,785 por una noche en la unidad de quemados, según una explicación de los beneficios enviada a Gaimon por Health Net en enero de 2020. Gaimon entendió que lo colocaron en estas unidades especializadas debido a la falta de espacio en otras partes del hospital. Pero Downs, en su declaración, dijo que Gaimon necesitaba la unidad de quemados debido a sus abrasiones y la UCI después de su cirugía de clavícula.

Aún así, los cargos son grandes márgenes en comparación con los costos que Lehigh informa a Medicare: $ 13,038.82 por una noche de paciente en la UCI y $ 18,036.92 por una noche con quemado en la UCI, según WellRithms.

“$ 25,000 al día por un cargo por una UCI es absolutamente ridículo”, dijo Quarum.

La factura de $ 49,526 de Gaimon del Hospital for Special Surgery planteaba otras minas terrestres que facturaban a los pacientes.

Recordó que los representantes del hospital y su plan de seguro le dijeron que lo facturarían como un paciente fuera de la red, pero le aseguraron que podía presentar una apelación debido a las circunstancias atenuantes. Y tenía un seguro secundario ofrecido por USA Cycling que cubriría $ 25,000 por la cirugía de hombro, lo cual hizo, según los registros de facturación.

Esperaba que su aseguradora principal, Health Net, también pagara parte del costo.

Pero en una carta del 19 de octubre de 2019, Health Net negó la apelación de Gaimon porque se “autoremitió” a un cirujano en Nueva York. También describieron la cirugía como “ambulatoria” a pesar de que pasó la noche en el hospital. La carta continuaba diciendo que el Hospital for Special Surgery había categorizado la cirugía como electiva.

Dado su nivel de dolor y el hecho de que los cirujanos del primer hospital no realizaron la cirugía de escápula durante su estadía, pensó que no había nada “electivo” al respecto. “Necesitaba esta cirugía y nadie más podía hacerlo”, dijo Gaimon.

El portavoz de Health Net, Darrel Ng, se negó a comentar, diciendo que no comenta sobre casos específicos de miembros, a pesar de que Gaimon dio permiso por escrito para que se discuta su caso.

Un reembolso razonable por la cirugía de escápula fuera de la red de Gaimon debería haber sido de $ 13,908, según WellRithms. Históricamente, el cargo promedio del hospital por esa cirugía era de casi $ 11,000 a pesar de que costaba solo $ 3,094 realizarla en el año en que Gaimon se sometió a la cirugía, encontró WellRithms en el informe de costos anual de 2019 que el hospital presentó al gobierno federal.

Resolución: Luchar contra estas facturas se convirtió en el trabajo de tiempo completo de Gaimon mientras se recuperaba de la cirugía. Y, casi dos años después del accidente, todavía enfrenta enormes facturas de ambos hospitales a pesar de que ambos hospitales recibieron decenas de miles de dólares a través de la cobertura de seguro de Gaimon.

Después de que un periodista hizo preguntas, un representante del Hospital de Cirugía Especial llamó a Gaimon y se ofreció a ayudarlo a solicitar asistencia financiera en función de sus ingresos.

En un comunicado, la portavoz de HSS, Noelle Carnevale, dijo: “Lamentamos la disputa del Sr. Gaimon con la clasificación de la cirugía como electiva por parte de su proveedor de seguros”. Y agregó: “Somos optimistas por una resolución fácil y esperamos celebrar sus continuos logros”.

Gaimon pasó meses llamando y escribiendo cartas a Health Net para persuadirlos de cubrir la visita a la sala de emergencias y la cirugía de clavícula. Hasta ahora, no ha tenido éxito.

El pasado mes de diciembre pasó el Congreso legislación destinado a proteger a pacientes como Gaimon contra facturas inesperadas de proveedores fuera de la red. A partir del próximo año, cuando la ley entre en vigencia, se podrá cobrar a los pacientes solo hasta el monto de su deducible o copago cuando reciban atención de emergencia en cualquier hospital.

La comida para llevar: Las protecciones federales contra facturas médicas imprevistas por atención de emergencia entrarán en vigor el 1 de enero de 2022. Por lo tanto, si viaja fuera del estado este año, debe tener en cuenta que muchos planes de seguro estatales podrían no cubrirlo por completo o en otro estado.

Si tiene una factura sorpresa o un saldo de atención de emergencia fuera del estado, comuníquese con su plan de seguro médico y asegúrese de que los representantes comprendan que se trataba de una emergencia. Llame al hospital y pregunte sobre asistencia financiera o atención caritativa.

Y tenga en cuenta que la nueva ley federal no cubre todo. Por ejemplo, si lo llevara al hospital un servicio de ambulancia terrestre que no está en la red de su plan de seguro, aún podría tener que pagar una gran factura.

“Siempre habrá algunas sorpresas, porque el hospital o los médicos van a encontrar la manera de que la ley lo descubra”, dijo. Gerard Anderson, director del Centro de Administración y Finanzas Hospitalarias de la Facultad de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins. “Siempre es un juego de golpear un topo”.

Stephanie O’Neill contribuyó con el perfil de audio con este informe.

Bill of the Month es una investigación colaborada por KHN y NPR que disecciona y explica las facturas médicas. ¿Tiene alguna factura médica interesante que quiera compartir con nosotros? Cuéntanoslo!

Esta historia fue producida por KHN, que publica California Healthline, un servicio editorialmente independiente de la Fundación de Cuidado de la Salud de California.

Noticias de Kaiser HealthEste artículo fue reimpreso de khn.org con permiso de la Fundación de la Familia Henry J. Kaiser. Kaiser Health News, un servicio de noticias editorialmente independiente, es un programa de Kaiser Family Foundation, una organización de investigación de políticas de atención médica no partidista no afiliada a Kaiser Permanente.

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